بیمه به جای ارائه خدمات مفید فقط جیب مردم را خالی می کند

این در حالی است که وقتی می خواهیم از بیمه سلامت استفاده کنیم موثر نیستند و باید به بیمه تکمیلی روی بیاوریم اما این بیمه ها برای درمان کافی نیست و با وجود دریافت حق بیمه از پرداخت خسارت خودداری می کنند.

بر اساس آمارهای سازمان تامین اجتماعی در حال حاضر حدود 74 درصد از جمعیت کشور بیمه شده اند، اما آنچه مهمتر از اعداد و ارقام است، اثربخشی این بیمه ها در پوشش هزینه های درمانی است که به گفته سعید کریمی، معاون وزیر بهداشت جمهوری. وزارت بهداشت نیز ناکارآمدی بیمه را یکی از چالش های اصلی نظام سلامت کشور می داند.

مطمئنا فراهم نمی کند!

اگرچه بیمه دولتی با هدف و ادعای رفع بار مالی بیماری و ارائه خدمات درمانی به مردم کار خود را آغاز کرد اما این روزها اتفاق دیگری افتاده است! به این ترتیب در حال حاضر یکی از مشکلات اساسی در این زمینه تفاوت قیمت ها بین نرخ های درمانی اعلامی از سوی وزارت بهداشت، نرخ این خدمات در مراکز دولتی و خصوصی و پوشش نهادهای بیمه ای است.

اختلاف نظر بر سر بیمه های دولتی باعث شد تا مردم برای فرار از هزینه های بعضا گزاف درمان، از بیمه های دولتی روی گردانند و به بیمه های خصوصی روی بیاورند و از قضا مبالغ هنگفتی را در جیب این شرکت های بیمه سرمایه گذاری کنند تا برخی خدمات را انجام دهند. محیط مساعدتری برای رویارویی با بیماری ها و اتفاقات آینده داشته باشند، اما موفقیت در این مسیر دل را به خود نگرفت.

یک روایت…

آقای سعادتی از بیماری سرطان رنج می‌برد و از آنجایی که بیمه کفاف کفاف هزینه‌های درمان وی را نمی‌دهد، بیمه تکمیل شده است. با توجه به اینکه پزشکش فقط در بیمارستان های خصوصی عمل می کرد، به یکی از بیمارستان های خصوصی تهران رفت و مطمئن شد که بیمه تکمیلی دارد، در حالی که در پذیرش به او گفته شد که دکتر بیمه نمی پذیرد و بیمارستان یک بیمارستان نیست. طرف قرارداد بیمه پایه بگیرید و هزینه عمل 60 میلیون است. شما باید رایگان پرداخت کنید! به هر حال هزینه عمل را درست کرد، باز هم به این امید که بیمه تکمیلی باشد و طبق شعار بیمه بتواند حداقل 80 درصد هزینه را جبران کند.

پس از گذشت یک ماه و تحویل مدارک به بیمه، تنها 25 میلیون از 60 میلیون هزینه برگشت داده شد و بیمه این تفاوت را ناشی از تفاوت نرخ های اعلامی وزارت بهداشت با هزینه های واقعی بیمارستان دانست. مثلاً در تعرفه وزارت بهداشت، هزینه عمل 5 میلیون تومان در نظر گرفته شده است، در حالی که بیمارستان 20 میلیون تومان برای جراحی دریافت کرده است! این روایت و هزاران حادثه مشابه نشان می دهد که بیمه ها هر روز به جای ارائه خدمات جدید و مفید به روش هایی متوسل می شوند تا جیب مردم را خالی کنند و در نتیجه خود را غنی کنند.

ردی از حق بیمه روی فیش برخی پزشکان!

محمد عاملی، از اعضای انجمن حرفه‌ای بیمه و مدیر آموزش یکی از شرکت‌های بیمه، مشکل اصلی بیمه را نرخ‌ها می‌داند. وی معتقد است: نظام پزشکی هر ساله با کمک وزارت بهداشت تعرفه ای تعریف می کند و بیمه ها بر اساس آن حق بیمه و امکان ارائه خدمات را تعدیل می کنند و مراکز درمانی نیز مجبور می شوند بسته به این چارچوب در این چارچوب فعالیت کنند. در شرایط آنها

دکتر هم به این شکل خودش را به عنوان یک پزشک معالجه معرفی می کند، مگر اینکه بخواهد زیر میز دریافت کند! جدای از ناهماهنگی بیمه، دریافت رشوه از برخی پزشکان حقیقت تلخ دیگری است که مردم با آن روبرو هستند! یکی از کارگزاران که علت اصلی این مشکل را نابرابری بیمه می‌داند، می‌گوید: وقتی برخی از پزشکان می‌بینند که نرخ تعیین‌شده ارزش زمان و هزینه‌ای را که برای کسب تخصص خود صرف کرده‌اند ندارد، برای جبران آن به مواردی مانند دریافت میز روی می‌آورند. برای آن کمبود

حذف رویکرد تجویزی از سیستم درمان راه حل حل مسئله.

عاملی راه حل بهبود چالش های فعلی بیمه را حذف رویکرد تجویزی از نظام درمان می داند و در این خصوص می گوید: در کشورهای دیگر پذیرفته اند که درمان هزینه دارد، بنابراین افرادی که نیاز به خدمات درمانی دارند باید هزینه کنند. قیمت متناسب از طرفی این کشورها علاوه بر سیستم درمانی، سیستم پیشگیری هم دارند، چون وقتی روی درمان تمرکز می کنیم، پیشگیری درستی انجام نمی دهیم، آن وقت بیماری در کشور ما افزایش می یابد.

شمشیر ناکارآمدی بیمه در گلوی مردم

چاقوی ناکارآمدی و ناامنی نظام بیمه ای بر گلوی مردم آویزان است که این روزها به مشکل اصلی نظام سلامت تبدیل شده است. یکی از اعضای انجمن حرفه ای صنعت بیمه در این باره می گوید: نارضایتی بیمه گذاران از میزان حق بیمه پرداختی به شرکت های بیمه، مناقصه های نادرست بیمه و اشتباهات شرکت های بیمه مانند ارائه حق بیمه بسیار کم در مقابل ریسک های بزرگ و یا پذیرش شرایط. بیمه شدگان تحت هر شرایطی از یک سو و از یک سو عدم تعریف صحیح نظام درمانی بر اساس نرخ و غیره. نبود درآمد کافی از سوی مراکز درمانی و عدم وصول حق بیمه مورد نظر توسط شرکت بیمه موجب آسیب می شود. عدم هماهنگی همه بازیگران در این زمینه. به این ترتیب مرکز بیمه خدمات خود را محدود می کند و یا خدمات خوب و باکیفیتی به بیمه شده ارائه نمی دهد. همه اینها باعث می شود که بیمه شده خسارت اصلی را متحمل شود و خدمات کافی را دریافت نکند.